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제 1 장. 비만의 정의와 평가

1. 비만의 정의
사람의 몸은 생명을 유지하고 일상 활동에 필요한 뇌, 내장, 근육, 뼈, 수분 등의 중요한 활성 조직으로 구성되어있다. 그리고 외부로부터 음식물 형태의 에너지 보급이 중단될 경우에 대비하여 에너지를 저장해두는 체지방으로 구성되어있다. 비만은 단순히 체중이 많이 나가는 과체중을 의미하는 것이 아니라, 몸안에 체지방이 과잉으로 축적된 상태를 말한다.

정상인에서 체구성을 정확히 조사한 연구에 의하면 수분 60%, 고형 성분 22% (단백질 17%, 회분 5%), 지방 18%의 비율이라고 한다. 따라서 비만은 체지방의 구성비율이 18%를 넘어 과잉으로 축적된 상태라고 할 수 있으며, 보통 임상적으로 남성에서 20%, 여성에서 30% 이상 증가되었을 때를 비만이라고 말한다.

   체지방과 활성조직의 관계에서 비만을 고려해보면,
   ① 체중은 정상이지만 체지방의 증가로 인해 활성 조직량이 감소한 경우
   ② 활성 조직량은 같으나 체중 증가의 대부분이 체지방 증가인 경우
   ③ 체중의 증가가의 대부분이 체지방 증가이고 활성 조직량이 감소한 경우 등으로 구분할 수 있다.
   일반적으로 가벼운 비만은 ②의 경우가 많고, 중증 비만에서는 ③의 경우가 많다.따라서 체지방이라고 하는 많은 짐을 짊어지고 생활하는 상태가 오랫동안 계속되면 활성조직의 고장으로 질병을 일으키게 된다.

2. 체지방의 측정
비만의 정의가 체중의 증가가 아니고 체지방의 증가이므로,비만은 체지방량에 따라 판정해야 한다. 실험동물에서는 조직을 채취하여 체지방의 비율을 직접 산출할 수 있으나,살아 있는 사람의 체지방량은 이렇게 측정할 수 없으므로, 여러가지 간접적인 측정방법이 고안되었다.

1) 체밀도 측정법
공기중에서 잰 체중과 물속에서 잰 체중의 차이에서 아르키메데스의 원리로 체밀도를 구하고, 체조직 (지방, 세포 내외 수분, 세포 기질, 골성분)의 구성 비율과 이미 알고 있는 비중에 의해 체지방을 계산하는 공식이 만들어져 있다.

그러나 이 방법은 머리까지 물 속에 잠기게 하는 시설이 필요하고, 폐 속에 남아 있는 공기량과 장 속의 공기량은 반드시 일정하지 않아 정확도에 문제가 있으나, 이 방법은 체지방 측정의 기준이 되고 있다.

2) 체수분량 측정법
방사성동위원소로 꼬리표를 부친 물을 일정량 투여하고 혈액중에서 평행 상태가 되었을 때 혈액 농도를 측정하면 혈액량을 측정할 수 있고, 이것으로 체수분량을 계산할 수 있다. 체수분량은 전신의 60%이나, 활성 조직량에서는 72%에 해당된다. 따라서 수분량이 일정하게 72%인 경우 활성 조직량은 체수분량/0.72가 되므로, 체지방량=체중-체수분량/0.72로 계산할 수 있다.

이 방법은 방사성 물질을 사용하는 단점과 사람마다 차이가 있는 수분량을 일정하게 0.72로 가정한 문제가 있다.

3) 피부주름 측정법
피하 지방량과 체지방량이 일정한 관계에 있으므로 피부주름(피하 지방)의 두께를 측정하면 체지방량을 추정할 수 있다. 피부주름은 특별히 고안된 장치(캐리퍼)를 이용하여 측정하며, 피하 지방 두께치는 계산식으로 체밀도를 구하고, 이 밀도에서 체지방량을 구한다.

   피부 주름의 측정 부위로,
   ① 상완(삼두박근의 견봉돌기와 주두돌기의 중간점),
   ② 어깨뼈 아래 (어깨뼈 첨단각의 바로 아래)를 측정한다.

이 부위가 측정하기 쉽고, 오차가 적으며, 체밀도와의 상관도가 높다.

이 부위의 피하지방 두께를 더한 값이 남성에서 35mm, 여성에서 45mm를 넘어서면, 체지방율이 각각 20%, 30%인 기준을 초과하여 비만으로 판정할 수 있다.

이러한 피부주름 측정법은 재현성과 신뢰성이 낮아 경험자의 기술과 숙련도를 요하는 단점이 있어 임상에서 많이 이용되지 못하고 있다.

초음파 측정기를 이용하여 피하 지방층 두께를 측정하는 방법이 있다. 측정된 피하 지방의 두께에서 체밀도를 산출하고 공식에 의해 체지방량을 구한다. 피하지방층이 매우 높지 않은 경우에는 신뢰성이 높다.

4) 컴퓨터 단층촬영
컴퓨터 단층촬영을 이용하여 체지방량을 측정할 수 있다. 지방 조직은 컴퓨터단층촬영에서 피부와 근육의 중간 정도로 보이므로 명확하게 구별되며,2가지 방법으로 체지방량을 구할 수 있다.

첫번째 방법은 피부주름 측정법에서처럼 피하 지방의 두께를 측정하여 체지방량을 계산한다.

다른 방법은 인체를 7부분 (두부, 흉부, 복부, 상완, 전완, 대퇴, 하퇴)으로 나누고 모두 11개의 원주로 가정하여 각 부분의 지방 면적에 높이를 곱해 지방 체적을 구하고 모두 더해 체지방량을 구하는 방법이다.

최근 지방 축적 부위에 따라, 비만의 합병증 발생이 다르다는 것이 알려져 있다. 주로 복부에 지방이 쌓이는 상반신 비만 (사과형 비만이라고 한다)에서 허리 아래에 지방이 쌓이는 하반신 비만(서양배형 비만이라고 한다) 보다 심근경색, 협심증 등의 관상동맥 경화증과 당뇨병 등의 발생이 높다고 한다.

컴퓨터단층촬영을 이용하면 상반신 비만을 다시 배의 내장 주변에 지방이 쌓이는 내장 지방형과, 복벽의 피하에 지방이 쌓이는 피하 지방형으로 나눌 수 있다.내장 지방형은 관상동맥 경화증이나 당뇨병이 더 자주 발생된다. 이렇게 컴퓨터단층 촬영은 체지방량과 분포 이상의 진단에 매우 큰 위력을 발휘하고 있으나, 비용이 비싼 단점으로 측정에 어려움이 있다.

5) 피부전기저항 측정법
체내 수분과 고형성분을 전기적으로 구별하는 방법을 이용하여 인체의 체지방을 측정하는 방법이다.측정이 간단하지만 정확성이 부족하고 식전과 식후, 수분 섭취정도에 따라 차이가 많다.

3. 비만의 판정
체지방량을 측정하는 정확하고,간편하며,경제적인 방법이 없어 임상적으로는 간접적인 방법으로 비만을 판정한다.

1) 체격지수에의한 방법
신장과 체중을 조합한 체격지수에 의해 비만을 판정하는 방법으로 체질량지수( body mass index, BMI)가 많이 이용된다. BMI는 체중(kg)/신장²(m)로 계산하며, 세계보건기구(WHO)는 과체중을 BMI 25 이상, 전비만을 25-29.9, 1단계 비만을 30-34.9, 2단계 비만을 35-39.9, 3단계 비만을 40이상으로 규정하고 있다. 그러나 이러한 기준은 우리나라와 아시아 국가에서 진단 기준으로 적합하지 않아 아시아-태평양지역 지침과 대한비만학회는 다음과 같은 지침으로 정하고 있다.

분 류	BMI(㎏/㎡)
저 체 중	<18.5
정 상 범 위	18.5 - 22.9
과 체 중	>23
위 험 체 중	23 - 24.9
1단계 비 만	25 - 29.9
2단계 비 만	>30

표 1. 비만에 동반된 위험요인

           ① 고혈압
           ② 심장-순화직질환
           ③ 고지혈증
           ④ 제2형 당뇨병
           ⑤ 저환기 증후군
           ⑥ 골관절염
           ⑦ 불임증
           ⑧ 기타 요인
               원발성 뇌압항진증
               하지 정맥류
               식도 역류
               요실금

건강위험도가 낮거나 중등도에서는 식사용법과 생활습관 개선치료가 필요하며 고도이상에서 약물 요법이 필요하다.

   4. 비만의 진료
   비만증의 진료는,
   ① 비만의 판정,
   ② 발병 원인 또는 악화 인자의 발견,
   ③ 2차성 비만의 감별,
   ④ 합병증에 대한 정밀 검사,
   ⑤ 치료법의 선택과 감량 지도의 5가지 단계로 구성된다.

1) 치료 목표의 설정
치료 목표의 설정에는 체격 지수를 이용한다.

2) 비만이 성립되는 생활습관의 분석
비만이 판정되고 치료 목표가 결정되면 비만이 발생된 생활 습관을 조사한다.특히 체중의 변화를 자세히 조사하며, 가족력과 병력의 조사는 증후성 비만의 감별과 합병증의 발견에 중요하다. 일반적으로 증후성 비만에서 고도의 비만을 보이는 경우는 적으나, 특징적인 체형과 얼굴 모양, 기형 등이 동반되고 전형적인 증상을 나타내는 경우가 많다. 따라서 자세한 질문과 충분한 관찰만으로 대부분의 증후성 비만을 감별할 수 있다.

단순성 비만의 원인은 과식, 운동 부족에 덧붙혀 사회, 환경, 유전인자 등 다양한 요인이 복잡하게 관여되어 있다. 따라서 병력의 조사에 추가하여 식생활 환경과 섭식 행동의 특징 및 매일의 운동량 등을 분석해둔다. 식사 습관의 조사는 현재의 상황뿐 아니라 체중이 늘어나기 시작할 때의 식사 내용과 섭식 행동에 대해서도 자세한 조사가 필요하다.일상 활동의 분석에 의해 소비 에너지를 파악해야 하며, 환자에게 부담이 적고 간단한 방법은 만보계를 이용하여 1일 보행 횟수 조사를 이용할 수 있다.

이러한 질문과 식사 및 운동 양상에 대한 생활 습관의 분석으로 비만을 일으킨 동기, 혹은 악화시키는 인자를 찾는 것은 개개인의 특성에 적합한 치료 방법의 지도에 중요한 정보를 제공해준다.

3) 비만의 동반질환
먼저 고혈압의 유무에서 시작하여 단계적으로 진단을 시작한다. 단순성 비만에서는 고혈압이 흔히 동반되며,때로 고혈압, 당뇨병, 다혈증 등이 동반된 쿠싱(Cushing) 증후군을 의심하는 경우가 있다. 쿠싱 증후군을 의심하면 덱사메타손 억제 시험을 시행한다.

다음에는 혈청 지질의 검사로 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성 지방을 측정한다.LDL 콜레스테롤치는 보통 다음 공식으로 계산한다.

LDL-콜레스테롤 = 총콜레스테롤-(중성지방 ÷ 5 + HDL-콜레스테롤)
LDL-콜레스테롤이 160이상이면 동맥경화증이 발생될 위험성이 크다.

비만증에서 고콜레스테롤 혈증이 있는 경우에는 담석증도 많이 발생된다.담석증이나 지방간의 진단에 가장 간편하고 효과적인 방법은 복부 초음파 검사이다.

비만한 사람에서는 당뇨병의 병력 유무와 관계없이 당부하 검사를 시행한다. 특히 당뇨병의 가족력을 가진 사람에서는 필수적이며,이때 혈당과 함께 혈중 인슐린을 동시에 측정하는 것이 바람직하다. 내당능 장애의 정도가 가벼워도 고인슐린 혈증이 있으며, 가족력이 있는 사람에서는 장차 분명한 당뇨병으로 진행될 가능성이 높다. 또한 고인슐린 혈증은 비만을 악화시키고, 동맥경화증을 일으킨다.

두통, 구역질, 시력과 시야 장애 증상이 있으면 뇌종양을 의심하며, 성선 발육 부전, 다뇨, 요붕증 등이 비만과 동반되면 시상하부성 비만을 의심해본다. 특이한 기형이 있으며, 가족중에 비슷한 사람이 있으면 유전성 비만을 고려하게 된다. 그러나 이 경우의 대부분은 소아기에서 부터 시작되기 때문에 소아과에서 발견되는 수가 많다.

마지막으로, 저환기 증상, 심부전의 유무에 대해 조사하며, 심·폐기능을 파악해 두는 것은 운동 처방의 결정에 도움이 된다.

이렇게 비만의 진료에서는 각종 성인병의 발생 원인될 수 있음을 염두에 두고, 전신을 빠짐없이 조사하여 질병의 조기 발견과 예방에 노력해야 한다. 특히 혈압 측정, 심전도 검사, 흉복부 X선 검사, 소변 검사 (당, 단백), 혈액 생화학 검사, 당부하 시험 등의 기본적 검사를 결코 빠뜨려서는 안된다.