6.1 비만 치료의 목표
체중을 정상으로 만드는 것은 실제적이지 않으며, 체중 감소 전략의 궁극적 목표가 되어서는 안된다. 중등도의 체중 감소도 기본적으로 건강에 도움이 된다. 표 6.1은 비만 치료 성공의 기준이다.

+ 아시아인의 BMI 목표이며, 태평양 제도에서 분별점이 높을 수 있다.
++ 당화혈색소(hemoglobin A1c)

6.2 생활 습관 조절
체중 조절 전략에는 식사, 운동, 일상 습관과 사고 방식 등의 조절이 동반되어야 한다. 과식 하는 습관이나, 운동 부족 행동을 발견하고, 교정해야 한다. 체중 감소와 유지는 생활 습관 태도를 변화시키는 방법에 의해 이루어질 수 있다. 이러한 방법은 구체적으로 WHO의 지침(1998)에 제시되어있다. 많은 나라에서 만성 질환에 대한 생활 습관 수정 프로그램을 가지고 있다.

6.3 치료 접근
표 6.2. 아시아인에서 BMI와 위험인자에 따른 치료 선택

	식사	운동	약	VLCD	수술
BMI23-25 kg/m²
위험 인자 없음	예	예	아니오
WC 증가	예	예	아니오
DM/CHD/HT/HL	예	예	예
BMI25-30 kg/m²
위험 인자 없음	예	예	예 (고려)
WC 증가	예	예	예 (고려)
DM/CHD/HT/HL	예	예	예
BMI 30 kg/m²
위험 인자 없음	예	예	예 (고려)	예(심한비만시 고려)	예(심한비만시 고려)
WC 증가	예	예	예	예(심한비만시 고려)	예(심한비만시 고려)
DM/CHD/HT/HL	예 (적극적)	예 (적극적)	예	예(심한비만시 고려)	예(심한비만시 고려)

  DM : 2형 당뇨병, CHD : 관상동맥 심질환, HT : 고혈압, HL : 고지혈증
  WC : 허리둘레 남성 > 90 cm, 여성 > 80 cm
  DM/CHD/HT/HL 등에는 해당 질환의 별도 치료가 필요하다.
  주: 예를 들어 고혈압과 같은 질환이 2-3개 이상 있는 경우에는
       비만 치료 약제를 사용해야 한다.

+ 지방질 섭취 양은 국가에 따라 다르다. 아시아 일부 국가는 20%이하로
제한해야 하고, 일부 태평양 제도에서는 30% 정도도 충분하다.

국가마다 지역의 경험과 자료에 의한 식사 지침을 가지고 있다. 아시아 일부지역은 당질과 지방질이 풍부한 식사를 하고, 단백질은 적게 섭취한다. 식사 조절에서 총 칼로리를 줄이는 것이 필요하며, 정제된 당질 섭취를 줄여 복합 당질로 대체하고, 지방질 섭취를 줄인다. 표 6.3에서 제시된 일반적인 영양 원칙은 보편적인 예방 전략을 위한 식사조절이다.

모든 체중 유지 전략에는 식품과 건강한 식습관에 대한 교육이 포함되어야한다. 식사 치료는 근본적으로 칼로리 섭취를 줄이기 위해 환자에게 식사 방법을 지시하는 것이다. 식사요법은 건강 식품의 섭취를 기본으로 하며, 개별화된 에너지 제한식사(에너지 고정식)와 저지방, 고당질 자유식사는 치료 효과를 높인다. 비만 환자는 유행하는 다이어트 요법은 피해야 한다.

영양이 없는 감미제는 사용할 수 있으나, 올레스트라(Olestra)와 같은 지방 대용식은 이 지역에 아직 보급되어있지 않으므로 추천되지 않는다.

6.5 신체 활동
체중 유지하는 프로그램에서 다른 중요한 요인은 매일의 신체 활동 증가이다. 그러나 비만치료에 신체 활동의 증가와 운동만을 단독으로 사용한다고 하면, 3개월에 4-5 kg 정도로 약간의 감량밖에 도달할 수 없다.

신체활동은 연령과 기온을 고려하여 권장되어야 하며, 걷기나 계단 오르기와 같은 일상생활에서 활동 증가를 강조해야 한다. 비만한 사람은 강한 운동을 해서는 안되며, 경도에서 중등도의 운동으로 충분하다. 그림 6.1은 다양한 활동에서 운동 강도이다.

6.6 약물 요법
때로 식사, 운동, 행동 수정에 덧 부쳐 약물요법이 필요하게된다(표 6.2). 현재 사용되고 있는 비만 치료제의 장기간에 걸친 안전성과, 효과에 대해 과학적인 근거를 가진 보고가 많지 않아 통상적으로 사용하기에 추천할 만한 특정한 약물은 없다. 또한 이러한 비만 치료제를 2종류 이상 병용했을 때의 효과에 대한 자료도 없다.

약물 요법은 특정한 비만 환자에서 장기적인 치료 전략의 일부이다. 식이제한의 순응도를 높이기 위해 약물요법이 필요한 환자가 있으며, 식이성 체중 감소를 강화시키거나, 만족할만한 감량에 도달한 후 체중을 유지 시켜준다. 비만의 지속에 의한 환자의 위험과 약물요법의 위험성은 균형을 이루어야 하며, 약물요법의 부작용 가능성을 인식해야 한다. 약물요법이 필요한 많은 환자는 장기간의 치료를 요한다. 비만은 고혈압에서처럼 평생동안의 문제이며 만성적인 치료가 필요하다.

약물요법은 식사와 운동의 보조적인 수단으로 이용되나, 약제의 사용을 고려해야 하는 경우는 다음과 같다.

   ① 공복감이나 과식이 지속적인 체중증가의 알려진 원인일 때
   ② 당불내인성, 이상지질혈증, 고혈압 등이 동반되어있을 때
   ③ 골관절염, 폐쇄성 수면 무호흡 증후군, 역류성 식도염, 구획 증후군 등의 비만의 증상적 합병증이 동반되었을 때

6.6.1. 비만 치료제의 종류
비만 치료제는 크게 2가지로 분류될 수 있으며, ① 중추 신경계에 작용하여 식욕에 영향을 주는 약제와, ② 위장관 작용하여 흡수를 저하시키는 약제이다. 현재 사용되고 있거나 개발중인 비만 치료제와 그 부작용은 부록 5와 같다.

   (I)중추 신경계에 작용하는 약물
   ●세로토닌(5HT) 신경계를 통한 약제
     펜플루라민과 덱스펜플루라민은 체중 감소에 효과적인 약제였으나 원발성 폐고혈압과 증식성 심장 판막병변 발생 등의 부작용으로 사용이 중지되었다.

플루오섹틴은 세로토닌 작용성 항우울증 치료제이며, 식욕과 체중 조절에 중등도의 효과가 있다. 이러한 작용을 이용하여 우울증이 있는 비만한 환자에게 이용한다.

●노르아드레날린 신경계를 통한 약제
에페드린과 카페인은 주로 식욕 감소작용과 약간의 발역 촉진 작용을 가지고 있다. Astrup등(1992)은 식사제한과 더불어 에페드린과 카페인을 동시에 1년 이상 투여하여 위약이나 에페드린 또는 카페인 단독투여에서보다 유의하게 체중이 감소되었다고 했다.

펜터르민과 디에틸프로프리온은 암페타민 유도체이며 식욕억제와 체중 감량에 효과가 있다. 그러나 중추신경계를 자극하는 작용이 있어, 3개월 이내의 단기간 사용이 권고된다.

●세로토닌과 노르아드레날린 신경계를 통한 약제
시부트라민(sibutramine, 한국명 리덕틸)은 세로토닌과 노르아드레날린의 재흡수를 억제하며, 실험동물에서 식후 만복감과 안정시 대사율을 증가시켰다. 또한 열 생산 증가로 에너지 소비를 증가시킨다. 최근 보고된 12개월간의 임상시험에 의하면 6개월 내에 최대 체중 감소가 있었고, 12개월 이상 유의한 체중 감소가 유지되었다(시부트라민으로 치료받은 환자 군에서는 용량 의존적으로 4.4-6.3 kg의 체중이 감소되었고, 위약군은 1.6 kg 감량되었다). 체중감소와 더불어 WHR의 감소, 혈중 지질과 혈당 조절이 개선되었다(Griffiths 1995). 부작용은 전반적으로 경미하였으며, 일부 환자에서 혈압상승과 심박동수의 증가가 보고되었다. 그러나 장기적으로 시부트라민을 투여하여 체중이 감소되면 혈압이 저하되었다(Lean 1997).

(II) 위장관에 작용하는 약제
메트포르민은 2형 당뇨병, 다낭성 난소증후군, 당불내인성이 있는 환자에서 비만 조절에 사용될 수 있다. 때로는 비만 단독의 치료에도 이용된다. 유산산혈증의 발생가능성이 있는 심부전, 신질환, 간질환에서는 주의를 요한다.

오를리스타트는 췌장 리파제 억제제로 식이 지방질 흡수를 용량 의존성으로 저하시킨다. 5개의 임상시험 결과를 종합한 자료에 의하면, 오를리스타트 투여후 6개월과 12개월에 각각 5.6 kg과 6.5kg의 체중이 감소되었으며, 위약군에서는 각각 2.8kg과 2.6kg이 감소되었다. 가능성 있는 부작용으로는 지용성 비타민의 흡수장애를 생각할 수 있으며, 장기 복용하는 경우 과일과 채소 섭취가 권고된다. 현재 복합 비타민 보충은 추천되고 있지 않다. 일부 임상시험에서 오를리스타트 사용자에서 유방암 위험도가 증가한다고 하였으나 그후의 연구에서 부정되었다.

6.6.2 비만 치료에 적합하지 않은 약제
대체요법으로 셀룰라이트(cellulite), 한약, 식이섬유 등이 비만 치료에 효과가 있다는 증거는 없다. 더욱이 합당한 임상시험도 실시된바 없다.

이뇨제, 하제, 인형융모성 성선자극호르몬(human chorionic gonadotrophin, HCG) 등은 효과가 없고 사용해서는 안된다. 암페타민, 덱스암페타민, 티록신 등은 위험하며, 체중감량에 사용해서는 안된다.

비만 치료제로 사용되었던 펜플루라민과 덱스펜플루라민은 심장 판막질환과의 관련성으로 1997년 시판이 금지되었으며 더 이상 사용할 수 없다.

6.6.3 비만 치료제의 금기
비만 치료제는 표 6.6과 같은 경우에는 권고되지 않는다. 모노아민 산화제 억제제(monoamine oxidase inhibitors)는 중추신경계에 작용하는 비만 치료제와 같이 사용해서는 안된다.

6.7 초저열량 식사 요법
각종 식이 다이어트가 체중 감량에 이용되고 있지만 초저열량 식사요법(very low calorie diet, VLCD)은 보통 상업적을 판매되는 봉지 식품이며, 하루에 필요한 1급 단백질, 비타민, 필수 광물질과 더불어 전해질 소실을 방지하기 위한 충분한 양의 당질을 가지고 있는 형태이다(Modifast, Optifast 등).

VLCD는 보통 1일 400-800 칼로리를 공급하여 1주에 1.0-1.5 kg으로 신속히 체중을 감량시키며, 질소 균형의 파괴를 최소화하고 주로 지방을 소실시킨다. 그러나 이런 방법으로 식사 습관을 바꾸지 못하며, 장기간에 걸쳐 체중감소를 일으키지 못한다. VLCD는 단기간 내에 신속히 체중을 감소할 수 있으나, 중단하면 흔히 체중이 다시 증가하므로 감소된 체중을 유지하기 위해 식사, 행동과 생활습관 변화의 중요성이 강조되어야 한다. VLCD를 적용하기 전에 건전한 식사와 신체 활동 양 증가를 시도해야 한다.

VLCD는 효과적인 체중감소 요법이며, 중증 비만이나, 다른 의학적 이유에서 신속한 감량이 필요한 경우에 사용할 수 있다. 임상시험 결과에 의하면 저열량 식사요법에 의한 체중감소는 1년간의 VLCD 만큼 효과가 있었다(Wadden 1994, Richman 1992). VLCD는 효과적인 치료 방법이지만, 반드시 의학적 관리하에서 시행되어야하며, 체중감소와 유지 프로그램과 병용되어야 한다.

6.8 수술
위 축소술은 BMI > 40 kg/m² 인 경우에 효과적일 수 있다. 위 용적을 < 80 ml으로 축소시키면 미주신경을 통해 조기에 만복감을 느끼게 된다. 이 용적을 넘는 식사를 하게 되면 구토가 일어난다. 이러한 치료는 아시아-태평양 지역에서는 현재 표준적인 치료는 아니다. 그러나 이러한 방법이 필요한 사람도 있으며, 전문화된 병원에서 치료하여, 장기간 추적 관찰해야 한다. 현재 수술 방법으로 gastric banding, gastric stapling, 복강경을 이용한 부풀게 하는 밴드의 부착, 위-공장 우회술 등이 있다. 스웨덴 비만학회의 보고에 의하면 35-55 kg의 체중 감량이 가능하였고, 4년간 유지되었으며, 삶의 질이 현저히 상승되었다고 한다. 지방흡인술은 전신비만의 치료방법은 아니며 보기 싫은 국소 지방축적에 이용될 수 있다.

6.9 소아 비만의 관리
소아의 비만 관리는 체중 감소 보다 체중 증가 예방이 중요하기 때문에 성인에서와 다르다. 소아는 성장에 따라 제지방 질량(lean body mass)이 증가하므로, 지방의 질량을 일정하게 유지하면 체중의 정상화가 가능하다. 비만한 소아에 대한 가장 이상적이며 효과적인 방법은 소아 단독으로가 아니고 가족 전체가 치료에 참여하는 것이며, 매일의 신체 활동을 늘리고 건강한 식사 습관을 장려하는 것이다.

보다 효과적으로 많은 에너지를 소비시키기 위해서는 경쟁적이고 조직적인 운동 보다 학교에서 일반적인 활동과 놀이를 증가시키는 것이다. 선진국에서 최근 비만한 학동의 증가는 비활동적 여가와 관련된 앉아있는 활동으로, 시간을 보내는 것과 관련된다. 텔레비전 시청, 컴퓨터 비디오게임은 소아에서 비 활동성을 일으키는 가장 근본적인 근원이다.

소아와 청소년의 비만에서 약물요법의 역할은 정의되어 있지 않으나, 중증 비만에서 고려 한다. 18세 이하의 소아에서 약물요법의 효과나 결과에 대한 정보는 거의 없다.

소아 비만의 식이요법에서 에너지 섭취를 약간만 제한하며, 정상 성장과 발달을 위해 충분한 에너지와 영양이 필요하기 때문이다. VLCD는 일반적으로 소아에서 추천되지 않는다.